遠隔服薬指導の認可薬局と要件をまとめました！（更新）

国家戦略特区で遠隔服薬指導が徐々に始動しているので、備忘録的にメモっておきます。

オンライン服薬指導認可施設（2018.12.02追記）

把握しているものだけですが、まとめました。
2018年12月現在、オンライン服薬指導ができる地域は、国家戦略特区かつ許可がおりた地域に限定されています。

それぞれのリンク先は以下のとおり。
特区名⇒薬局募集のページなど
薬局名⇒プレスリリースなど
使用ツール名⇒ツールの紹介ページ、プレスリリースなど

ミクスさんによると、福岡県はハートフル薬局本店（アスティングONE）と福岡市薬剤師会薬局（七隈店、百道店）も認可されているようです。（プレスリリース見つけられず…。）^8）

事業者一覧どっかにあるのかな～。
ご存じの方いらっしゃいましたら、教えていただけると嬉しいです！

遠隔服薬指導実施の条件と取扱い（2018.7.18追記）

2018.7.18開催の中央社会保険医療協議会にて、遠隔服薬指導について、以下の内容が話し合われました。

詳細や、具体的なことについては近く疑義解釈が出されるそうなので、入手したら追記する予定です♪
⇒2018.7.20付で疑義解釈でました！詳細は下記。

実際の議論の内容は、日経DIさんが詳しかったので、ご参考まで。

どういうときに実施できるの？

国家戦略特区法の一部を改正する法律（平成28年法律第55号）に基づき、薬剤師による対面での服薬指導義務の特例として、国家戦略特区内で実証的に、
1. 離島、へき地に居住する者に対し、
2. 遠隔診療が行われ、
3. 対面での服薬指導ができない場合に限り、
4. テレビ電話による服薬指導（いわゆる遠隔服薬指導）が可能とされた。

2018.7.18現在、上記のとおり、国家戦略特区内で条件を満たした場合に遠隔服薬指導ができます。
なかなかにハードルが高い。

診療報酬に載る頃には、ちょっと条件変わると思います。
でも「遠隔診療が行われ」は必須だと思うので（そうでないと意味ないですし）、パートナーのクリニックを見つける手はずは整えておいた方が良さそうです。

システム会社さんが、マッチングサイト作成されたりするかもですねぇ。

薬剤服用歴管理指導料/かかりつけ薬剤師指導料は算定できるの？

薬剤服用歴管理指導料は、暫定的に算定できることになりそうです。
ただし算定する場合は、患者の手元へ薬剤が届いた後に、確認作業をする必要がありそうです。
⇒2018.7.20付で疑義解釈でました！詳細は下記。

一方、かかりつけ薬剤師指導料・かかりつけ薬剤師包括管理料は、算定要件を満たさないと考えられるようです。
特区の遠隔服薬指導は、離島・へき地に住んでいる人のみ実施可能なので、かかりつけの要件を満たさないということらしいです。

定期的に在宅訪問できる距離に薬局があったら「へき地」にはならない気がするので、現状は妥当かと。
ただ、今後「離島・へき地」の要件が緩和されたら、算定できるようになっていくのでは？と個人的には思います。

• 遠隔服薬指導は、特区での条件の下、服薬指導として実施が認められている。
  その上で、「薬剤服用歴管理指導料」については、遠隔服薬指導の場合も、薬剤服用歴の聴取等の算定要件を満たしうる。
• 特区での遠隔服薬指導は、遠隔診療が行われた上で処方箋が交付された場合に行われることから、対面診療の原則の下で、継続して診療を受けている患者が対象になる。
  このような患者に対面で薬剤服用歴の聴取や服薬指導を行った薬局が引き続き遠隔服薬指導を行い、薬剤の服用に関する基本的な説明や服薬状況の聴取、その記録・管理などの算定要件を満たす場合は、特区の特殊性に鑑み、暫定的に「薬剤服用歴管理指導料」が算定できることとしてはどうか。
• 遠隔服薬指導では、患者の手元に調剤された薬剤がない状態で薬剤についての説明を行うことになる。
  「薬剤服用歴管理指導料」を暫定的に算定する場合は、対面での服薬指導の場合と同様に患者の十分な理解を確保する観点から、患者の手元に薬剤が届いた後にも、改めて必要な確認を行うことを求めてはどうか。
  また、厚生労働省の定める情報通信機器を用いた診療に係る指針を参考に情報セキュリティ対策を講じること、お薬手帳の活用を前提とすることを求めてはどうか。
• なお、「かかりつけ薬剤師指導料」及び「かかりつけ薬剤師包括管理料」は、必要に応じて患家を訪問して服用薬の整理をすることなど、一元的・継続的な薬学的管理を評価したものであり、薬剤師に患者の居住地を訪問させることが容易ではない場合に行われる特区での遠隔服薬指導では、事実上算定要件を満たさないと考えられる。

疑義解釈が出たよ（2018.7.23追記）

2018.7.20に疑義解釈が出たので、ご紹介。
患者の手元に薬剤が届いた後の必要な確認については、特に具体的な記載はありませんでした。

ただ、2018.7.18に全国で初めて実施された遠隔服薬指導の報道を見るに、スマホ越しに届いた薬剤を確認して、説明をすれば良さそうです。

【薬剤服用歴管理指導料】
問2 国家戦略特区における国家戦略特別区域処方箋薬剤遠隔指導事業（いわゆる遠隔服薬指導）として、特区内の薬局がテレビ電話装置等を用いた服薬指導を行った場合、薬剤服用歴管理指導料を算定できるか。

（答）患者に対面での服薬指導を行った薬局が引き続き当該患者に遠隔服薬指導を行った場合であって、以下のすべてを満たす場合は、暫定的な措置として、薬剤服用歴管理指導料を算定してよい。
1. 薬剤服用歴管理指導料に係る算定要件を満たすこと
2. 患者の手元に薬剤が届いた後にも、改めて必要な確認を行うこと
3. 「オンライン診療の適切な実施に関する指針」（平成30年3月厚生労働省）を参考に情報セキュリティ対策を講じていること
4. お薬手帳を活用していること

問3 特区での遠隔服薬指導について、要件を満たさないことなどから薬剤服用歴管理指導料が算定できない場合、当該服薬指導に関連する調剤基本料、調剤料、薬剤料は算定できるか。

（答）算定して差し支えない。（なお、この場合、当該服薬指導について患者から別途費用を徴収することは当然ながら認められない。）

遠隔服薬指導をめぐる議論

公開ディスカッションで出たご意見

オンライン服薬指導は、ご存知のとおり結構前から議題には上がっておりました。
2018.3.7の公開ディスカッションがまとまっていたのでご紹介を。

議事録や録画映像も公開されていますので、見なおしたい方はぜひ。
下のリンクからちょっとページを下にスクロールすると、公開ディスカッションの録画映像等へのリンクがあります。

私が一番気になった資料は、震災と原発の影響で医療機関が減ってしまった南相馬市からの資料（資料5）です。

ここで「遠隔診療で最も困っていること」として、服薬指導と薬の配送手段があげられていました。

確かに、少ない医療従事者で現場を回すとなると、訪問よりもオンラインの方が効率的かと思います。
今回の事例では、看護師がタブレットを持って高齢者宅に行き、そこから医師のオンライン診療を受けているとのこと。
これなら看護師が直接患者の様子を見られるので、オンラインでも特に問題はないかと思いました。

ですので、薬局でも例えば看護師さんやヘルパーさんが訪問した際に、オンライン服薬指導を実施すれば、患者さんの生活状態や服薬状況を、訪問した場合と同じように見ることができるかなと思います。

その上で「これはオンラインじゃ管理しきれぬ･･･！」となったら訪問に切替えても良いわけですしね。
上手く両立していけたら良いかなと。

個人的にはひとりで患者宅に訪問するのは結構心理的なハードルが高いので（私の場合は、他の人の家に行くのが苦手、というのもありますが。）、オンラインの方がハードル低いかな･･･と思いました。
これは薬剤師それぞれですかね。直接話した方が楽！という人もいると思いますし。

規制改革推進会議から正式に提言

国家戦略特区でオンライン服薬指導が、この時期に始まった直接の原因は、2018.4.20に開催された「第29回規制改革推進会議」かなぁと推察します。

引用文は後述しますが、長いのでザックリ書くとこんな感じ。

「実証実験必要なら早くやれ。やらないなら必要ないってことで早く保険診療に入れろ」って仰っていると私は受け取りました。
改めて見ると、ものすごいツメられっぷりである。

多分内々には内閣と厚生労働省ですり合わせがあったのでしょうが、今回正式に提言されたのを受けて、実証実験をすることになったのでしょうね。きっと。

第29回規制改革推進会議「一気通貫の在宅医療」の実現にかかる意見
２．オンライン服薬指導の実現について

• 「一気通貫の在宅医療」を実現するには、オンラインでの服薬指導を可能にすることが不可欠である。医師によるオンライン診療が対面との組合せで認められているように、薬剤師によるオンライン服薬指導も、対面と適切に組み合わせることで、認められるはずである。
• 服薬指導で対面原則が求められる理由は、医薬品の副作用等についての情報提供や、多剤併用の弊害防止、残薬管理等にある。しかし、近年のICT技術の発展を踏まえれば、スマートフォンやタブレット等を活用した服薬指導も可能と考えられる。
• 現在、移動が困難な患者に対しては、薬剤師の訪問による服薬指導や薬剤管理等を実施する「訪問薬剤管理指導制度」が設けられており、その推進は重要である。しかし、地域の薬局は薬剤師一人経営が多いことを考慮すれば、この制度の推進だけで、患者のニーズに応えることは難しい。実際、実働する訪問薬剤師の不足等により訪問服薬指導を受けられず、服薬指導を受けるためだけに薬局へ行かねばならない患者・地域は存在する。
• こうした現実を踏まえ、対面と組み合わせたオンライン服薬指導の仕組みづくりを早急に行うべきである。
• これに関連して、平成28年の改正特区法に基づく国家戦略特区では、オンライン診療の際のオンライン服薬指導について、技術上・オペレーション上の実証実験を行うことが可能となっている。しかし、現時点において、特区でのオンライン服薬指導の実証実験は一件も行われていない。
• 他方、特区制度創設後、全国的なオンライン診療の指針が公表され、保険適用も開始した。このようなオンライン診療に関する政策の進展や、超高齢化に伴う在宅医療ニーズの拡大を踏まえれば、特区制度にとどまらず、さらに、移動困難な患者の立場に寄り添った「一気通貫の在宅医療」の実現を図るべきである。
• すなわち、本年３月27日の公開ディスカッションにおいて具体的にオンライン服薬指導の強い要望が提示された福島県南相馬市のような地域や、オンライン診療や訪問診療の対象患者のように、必要性に迫られた地域や患者については、オンライン服薬指導と訪問服薬指導との組合せが可能となるよう、早急に制度を見直すべきである。また、見直しに際し、厚生労働省が、実証実験が必要不可欠であるという場合には、実証を要する具体的な懸念点と、実証を通じて評価する基準等を明らかにするべきである。

第3次答申の内容

上記のような経緯を受けて、2018.6.4に発表された第3次答申に、オンライン服薬指導に関連する事項が盛り込まれました。

今期の医療・保健分野の重点課題として、答申の序文に以下のような記載があります。

規制改革推進に関する第３次答申～来るべき新時代へ～（平成30年6月4日）

（前略）このように、人口構成の変化による財政上の制約が厳しくなる中で、国民皆保険等の医療・介護制度を次世代に引き継ぎ、持続可能な社会をつくるためには、IoT・AIを全面的に活用した医療資源の効率的な活用、生産性の向上及び国民の健康寿命の延伸が不可欠である。そのための制度構造の改革は、次世代に対する我々の責任であり、平成34年に向けて一刻の猶予も許されない。
今期の医療・介護ワーキング・グループにおいては、「Society5.0に向けた医療の実現」を重点審議項目として、国民・利用者の目線でIoT・AIを全面的に活用した医療資源の効率的な活用を検討してきた。その結果、具体的な規制改革項目として、「オンライン医療の普及促進」及び「社会保険診療報酬支払基金に関する見直し」を取りまとめた。

「マジ、今期やります。だって医療制度が崩壊するから。」という意気込みを感じますね。
Society5.0の医療分野の説明は、下記リンクがわかりやすいかと。

オンライン服薬指導については、以下の3課題が関連します。
これを見るに、今年の下期に電子処方箋が完全電子化（紙のやり取り不要に）、来年上期にオンライン服薬指導解禁の方向で進んでいるようです。
らいねんかみき…！もうあと1年じゃないですか…！（衝撃）

8. 患者が服薬指導を受ける場所の見直し
【平成30年度検討・結論、平成31年度上期措置】

患者が職場にいながら診療を受け処方箋医薬品を受け取ることができれば、生活習慣病の重症化予防に効果的であるという指摘がある。しかし、医療法上は患者が職場でオンライン診療を受診することは周辺環境次第では許容されるものの、薬剤師による服薬指導を受けることは、薬剤師法施行規則（昭和36年厚生省令第5号）により認められていない。
したがって、患者がオンライン診療を受診した場所（職場等）で、薬剤師が服薬指導を実施することを可能とするよう、薬剤師法施行規則の見直しを検討し、措置する。

11. オンラインでの服薬指導の一定条件下での実現
【平成30年度検討・結論、平成31年度上期措置】

現在、移動が困難な患者に対しては、薬剤師の訪問による服薬指導や薬剤管理等を実施する「訪問薬剤管理指導制度」が設けられており、その推進は重要であるが、当該制度の推進だけで、患者のニーズに応えることは難しい。実際、実働する訪問薬剤師の不足等により訪問服薬指導を受けられず、服薬指導を受けるためだけに薬局へ行かねばならない地域や患者は存在する。
したがって、オンライン診療や訪問診療の対象患者のように、それらの必要に迫られた地域や患者に対して、地域包括ケアシステムの中でかかりつけ薬剤師・薬局が医療・介護の一翼を担い、国民が医薬品の品質、有効性及び安全性についての利益をより享受できる医薬分業及びかかりつけ薬剤師・薬局の取組等を推進するため、薬剤師による対面服薬指導とオンライン服薬指導を柔軟に組み合わせて行うことについて検討し、結論を得る。

12. 電子処方箋実務の完全電子化
【平成30年度上期検討・結論、平成30年度措置】

現在、電子データも処方箋の原本となり得るが、厚生労働省が平成28年に策定した「電子処方せんの運用ガイドライン」（平成28年3月31日）では、電子処方箋引換証及び処方箋確認番号を、患者が薬局に持参するモデルが定められている。しかし、電子処方箋の交付から受取までを完全に電子化し、紙のやり取りをなくさなければ、電子処方箋導入のメリットが失われ、「一気通貫の在宅医療」を実現することはできない。
したがって、オンラインを活用した「一気通貫の在宅医療」の実現に向けて、当該ガイドラインを改めて、電子処方箋のスキームを完全に電子化するための具体的な工程表を作成し、公表する。

薬剤師会のご意見

第3次答申に対して、2018.6.5に薬剤師会が意見を表明しています。
パッと見た感じ「慎重に検討して欲しいっス」くらいに私は受け取りましたが、どうでしょうか。「絶対対面！」とは言っていない気がする。

まぁ、すでに医科がオンライン診療OKになっているのに、薬局だけNGには出来ないですよね。

参考）オンライン診療料の要件って？

オンライン服薬指導は、次回の診療報酬改定に入ってくると推測します。
導入時はおそらく医科のオンライン診療料が流用されると思われるので、一応確認しておきましょう。

2018年の診療報酬改定で、以下の保険点数が新設されております。

基本診療料である「オンライン診療料」の算定要件は、後述したのでご参考まで。
他にも留意事項に色々書いてあるけど、とりあえずこれだけ覚えておけば良いかと！

文字読みたくないよ～というお疲れの貴方には、下記のスライドが見やすいです。
スライドも文字ばっかりだけど、ここよりは読みやすいはず･･･。

オンライン診療料のポイントは、

あたりですかね。

ただし、規制改革推進会議の中で「毎月受診する患者じゃなくても良いのでは」とか「初診からOKにしたらどうか」といった意見も出ているので^3）、その辺がオンライン服薬指導に反映される懸念はあります。

3は「対面と同じ薬剤師の服薬指導で算定可能」と読み替えるとすると、「かかりつけ薬剤師のみ算定可能」となるかもしれませんね。

A003 オンライン診療料（月1回） 70点^4）

注1 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において、継続的に対面による診察を行っている患者であって、別に厚生労働大臣が定めるものに対して、情報通信機器を用いた診察を行った場合に、患者1人につき月1回に限り算定する。ただし、連続する3月は算定できない。
2 区分番号A000に掲げる初診料、区分番号A001に掲げる再診料、区分番号A002に掲げる外来診療料、区分番号C001に掲げる在宅患者訪問診療料(I)又は区分番号C001-2に掲げる在宅患者訪問診療料(II)を算定する月は、別に算定できない。

［参考：別に厚生労働大臣が定めるもの］
・特定疾患療養管理料、小児科療養指導料、てんかん指導料、難病外来指導管理料、糖尿病透析予防指導管理料、地域包括診療料、認知症地域包括診療料、生活習慣病管理料、在宅時医学総合管理料又は精神科在宅患者支援管理料の算定対象
・上記の初回算定月から6月以上経過し、かつ当該管理料等を初めて算定した月から6月の間、オンライン診察を行う医師と同一の医師により、毎月対面診療を行っている患者

雑談：最終目標はエストニア？

ちなみに電子処方箋については、すでにブロックチェーンを用いた管理方式に関する特許申請が出ています。
さすがメドレーさん対応がめっちゃ早い。

処方箋も電子化して、診察・服薬指導もオンライン化してとなると、最終的に目指すところは、エストニアの医療システムなのかなぁと思ってます。

情報通信審議会 情報通信政策部会　IoT 政策委員会 基本戦略ワーキンググループ
ブロックチェーン活用検討サブワーキンググループ　取りまとめ^2）
３ ブロックチェーン技術の活用ユースケース
（３）諸外国の動向
1. エストニア
（前略）さらに、すべての病院、薬局がシステムに接続されているため、自らの過去の病歴をすべてオンラインで閲覧可能となっているほか、身分証明書を提示するだけでいつでもどこでも電子処方箋に基づいて薬を受け取ることができる。

これが実装されれば、病院で問診書書いたり、薬局で問診書書いたり、健康診断で問診書書いたりする手間が省けそうです。
毎回既往歴とアレルギー出た薬書くのめんどくさいのよ…！
医療機関側で勝手に共有しといていただけるのはありがたいです。

病院・薬局側としても、専門職同士で共有されている病歴・薬歴を見られたほうが安全・安心かと思います。
自己申告って申告モレしますからね。
私も話してる最中に「あーこれ言い忘れたけど今更言うタイミング無いからいっかな…。」とか「あーその適応で薬出たわけじゃないんだけど、説明に水を差したくないから言わなくていっかな…。」とかありますからね。（ホントは言った方が良いです。）

医療施設間の情報共有は、医療従事者と患者双方にとって良いシステムとなるのではないでしょうか。
そのためにも、個人的には医療のオンライン化をもりもり進めていって欲しい所存です。