新薬雑感：バクスミー点鼻粉末剤

まずは基本情報

低血糖ってこういう疾患

低血糖とは、血糖値が正常範囲以下まで下がった状態のことです。^1）

血糖値が下がると、まず冷や汗や動悸、手足の震えなどの「交感神経症状」があらわれます。
さらに血糖値が下がる（50mg/dL以下）と、頭痛や目のかすみ、生あくびなどの「中枢神経症状」があらわれ、放置すると大脳の機能が麻痺して昏睡やけいれんなどが起こり、命に危険が及ぶこともあります。^{1）, 5）}

低血糖は、症状が起きた時にきちんと対処すれば回復します。
一方で、急に血糖値が低下して対処が間に合わない場合や、自覚症状なしに血糖値の低下が進行する場合などは、自分だけでは対処できなくなる「重症低血糖」に陥ることがあります。^{1）, 5）}

低血糖が起こった場合は、補食やブドウ糖を含む飲料水などを取ります。^5）
重症低血糖になって自分で糖類の補給が出来ない場合は、家族などがグルカゴンの注射を打ったり、救急要請してブドウ糖の注射を受けたりします。^5）

バクスミーってこういうくすり

バクスミーは、グルカゴン粉末を点鼻容器に充填した経鼻投与用製剤です。

グルカゴン自体は、世界で50年以上にわたって低血糖時の救急処置に使用されています。
既存薬は注射剤ですが、今回点鼻吸入剤が承認されました。

バクスミーは、自力でブドウ糖などの糖質を補給できないような重症低血糖の患者に対して、看護者による救急処置を想定して開発されました。^2）
使い方は簡単で、点鼻容器を患者の鼻腔に挿入してピストンを押すと、グルカゴン粉末が鼻腔に放出されます。^1）

また、室温で保管できますので、注射に比べると気軽に持ち歩くことが出来ます。^3）

注意点として、単回投与の製剤なので、1回しか使えません。
ちなみに繰り返し投与しても効果が見込めないため、1回投与しても意識が回復しないときは、ブドウ糖の注射が必要です。

基本的には救急要請→看護者がバクスミー投与→救急車で必要に応じてブドウ糖投与って流れになるかと思います。

なお、喘息用の吸入剤などと違い、投与後に深呼吸などの必要がないため、患者の意識がなくても投与が可能です。^3）
（鼻腔に噴霧された薬剤は、受動的に吸収されるそうです。^3））

小児も同じ用量でOK

バクスミーは、小児も成人と同じ3mg投与です。^3）
確かに成人へ投与した場合に比べると、小児へ投与したときの曝露量は大きいです。
しかし、米国での注射の最大投与量（2mg）よりもCmaxが十分低いこと、バクスミー3mgと注射1単位（小児も同じ用量）が同等と考えられていること、米国での小児用量も3mgであることなどから、小児でも3mg投与が可能と結論づけられました。^2）

ここからは個人の意見です。
審査報告書の図を見た感じ、筋注1mgと比較して、バクスミーのCmaxは結構大きいなぁと思いました。
しかし、投与後1時間で筋注投与時とほぼ同じくらいの血中濃度まで下がるので、そこまで問題は出ないんじゃないかなと思いました。
血糖値の上昇させ具合もほぼ一緒ですし。

ちなみに、バクスミーが過量に投与された場合は、悪心、嘔吐、消化管運動抑制、血圧上昇、脈拍数増加及び血清カリウム低下が起こる可能性があります。^3）
重症低血糖は死に至る可能性があるので、過量投与を心配してバクスミーの投与をためらう必要はないと考えますが、気になる場合は上記の症状に注意してください。
といっても低血糖で動悸が起こる可能性もあるし難しいですよね。気になったり迷ったりしたら、事前に相談がベターかと。

なお、リリーさんのサイトには、投与後は直ちに主治医に相談するよう記載があります。^10）

Q. バクスミー（グルカゴン点鼻粉末）を投与し、意識が戻った後、補食ができれば病院に行かなくていいか？
A. 本製剤を投与したら直ちに主治医に連絡し、受診について相談してください。

解説
本製剤投与で意識レベルが一時回復しても、原因や状況によっては低血糖の再発や遷延の可能性があります。意識レベルの低下を伴うような重症低血糖については注意深い経過観察と再発予防処置が必要です。本製剤を投与したら直ちに主治医に連絡し、受診について相談してください。

鼻づまり中でも投与可能

鼻が詰まってたら効くのかな？って件ですが、変わらず有効と考えられているそうです。^10）
まぁアレルギーの特に使う点鼻薬も、鼻が詰まってても使いますしね。

Q. 風邪やアレルギーで鼻炎のある患者にバクスミー（グルカゴン点鼻粉末）を投与しても問題はないか？
A. 鼻閉・鼻汁を伴う感冒を罹患しているときに本製剤を用いても、非罹患時と同様の効果が得られると考えられますが、鼻関連の有害事象が起きやすくなるため注意が必要です。

【添付文書記載事項】
16.6.2 感冒に伴う鼻閉又は鼻汁を有する患者
感冒に伴う鼻閉及び/又は鼻汁を有する被験者を対象にオキシメタゾリン点鼻液併用、非併用時又は感冒から回復後に本剤3mgを経鼻投与したときのグルカゴン（ベースライン値で補正した値）の薬物動態は表3のとおりであった。また、血漿中グルコース濃度上昇に影響を及ぼさなかった。

試し打ち禁止！

地味にとっても大事です。
バクスミーは1回使い切りなので、試し打ちしたり、鼻に入れる前にボタンを押しちゃったりするともう使えません。^{3）, 10）}

あと防湿のために包装フィルムに入っているので、それを破ってしまうと品質が保証されません。^3）

というわけで、使うまでは包装を破かない。使うときは試し打ちせず、すぐ鼻の穴に入れる。と頭にたたき込んでおく必要があります。

吸入剤等試し打ちが必要な製剤も多いので、混同しないようご注意を。

2瓶以上必要なときは、レセプトに記載が必要

1回2瓶以上処方するときは、複数必要な理由をレセプトに記載する必要があるそうです。
なんでだろ。高いからかな。（1瓶：8,368.60円（薬価収載時））
でもエピペンだって高いですよねぇ…謎。

エピペンは1本は家に置いておいて、もう1本は学校などに置いておくこともあるようなので^11）、バクスミーもそういう運用をする場合もあるかもですね。
持ち歩くのとどちらが良いかはケースバイケースだと思うので、その辺は主治医と相談になると思います。

【添付文書記載事項】
25. 保険給付上の注意
本製剤を1回2瓶以上処方する場合は、複数必要と判断した理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。（令和2年8月25日付け保医発0825第1号厚生労働省保険局医療課長通知）

両親や祖父母が投与できるの？

投与可能です。
ただし、投与前に医師から投与方法や保管方法、低血糖の対処法について、説明を受ける必要があります。^3）

もし祖父母に預けることが多いのであれば、一緒に説明を受けたほうが良いかもしれませんね。
また、使い方のガイドブックや動画をメーカーさんが出しているので、定期的に一緒に見ることもオススメします。

参考
バクスミー デバイスと使い方日本イーライリリー

参考
バクスミー 患者さんサポート日本イーライリリー

学校の先生は投与できるの？

2021年3月現在、不明です。
（やって良いとも悪いとも書いていません）

他人へ薬を投与するのは医行為になるため、基本的には医師法17条違反です。
しかし生命に危険が及ぶにもかかわらず本人が薬剤を投与できない場合に、居合わせた人が代わって投与するケースが、特に学校では往々にしてあります。

糖尿病児童生徒に対する養護教諭の支援に関する報告を見るに、グルカゴン注射の保管や実施を依頼された経験のある養護教諭はいるようです。^6）

ここからは個人の意見です。
「学校における医療行為の判断，解釈についてのQ＆A」を見る限り、低血糖時のグルカゴン投与は「緊急時の医行為（気管カニューレ や胃瘻の再挿入）」と同等とみなされると思います。^7）
そのため、緊急時にかかりつけ医等の指示の元に投与する場合は、違法性は棄却されるんじゃないかな、と思います。

バクスミーはグルカゴン注射に比べると侵襲性は低いですし、投与方法も簡便なので、グルカゴン注と同様の運用が可能だと思われます。
ただ、かかりつけ医や学校によって考え方は違うと思いますので、実際は各関係者と十分に話し合って決める必要がありそうです。

ちなみに、部会の議事録でも学校での投与について言及されています。^8）
ブコラムに引き続き、堀先生質問ありがとうございます！

【部会議事録記載事項】
○堀委員 今の質問に関連です。緊急時のときに看護者、添付文書では家族と書いてあります。添付文書の重要な基本的注意を御覧ください。その方たちが、もし、そのときに本剤を投与しても、意識レベルの低下等の低血糖症状が改善しない場合は、直ちに、ブドウ糖等を静脈内投与する、と書いてあります。これは、家族の人間が、又は今おっしゃっていたように学校であったならば、学校の担任の先生が静脈内投与をすると理解してよろしいのでしょうか。

○医薬品医療機器総合機構 本剤で低血糖状態が改善しない場合、御指摘のとおりブドウ糖の注射が必要となりますが、ブドウ糖の注射は医療機関でなされることになります。本剤投与をした後の対応について、本剤が奏効しない場合、若しくは奏効した場合であっても医療機関での受診が必要となりますので、投与した直後には、治療の可否にかかわらず医療機関に連絡していただくことを情報提供する予定です。結果的に本剤が奏効しなかった場合に、医療機関でのブドウ糖の注射等の処置を意図して、こちらの注意喚起を記載しています。

○堀委員 分かりました。今回使えるのは年齢が4歳以上ということで、4、5歳だと、自分自身が低血糖になったときに、自分で点鼻するのはなかなか難しいと思います。ですので、先ほどおっしゃったように、周りにいる人間がそこで緊急処置を取るということに関しては、医療に関係する人間でない一般人ですとなかなか怖い部分がありますので、その部分を分かりやすく、また、使いやすくしていただけたらと思います。

○医薬品医療機器総合機構 はい、ありがとうございます。

○森委員 糖尿病専門医として少しコメントさせていただきます。重症低血糖の際は、御家族には、まず救急要請をしていただいた上でグルカゴンの使用を通常お願いしています。これはグルカゴンによる治療が奏効して意識が戻る場合もありますが、本当に重症の場合には意識が戻らないこともありますので、まずは救急要請をし、次にグルカゴンを使用するという順番を付けて通常御案内していますので、御理解いただきたいと思います。

○堀委員 分かりました。ありがとうございました。

学校の先生がやって良いよ、とは言ってないのですが、ダメとも言ってないのでおそらく大丈夫なんじゃないかなぁと思っています。（多分ダメだったら指摘が入るはず…。）
情報持ってる方教えてくださいませ～。

救急救命士は投与できるの？

2021年3月現在、投与できません。

救急救命士が行うことのできる救命救急処置は、厚生労働省課長通知で指定されています。
いまのところその通知の改正が無いので、バクスミーを救急救命士が投与することは出来ません。（2020年12月15日現在）^9）

ただ、救急救命士は低血糖発作時のブドウ糖溶液の静脈内投与が行えるので、そちらで対処されると思います。^9）

既存薬と違う点は？

グルカゴン「イトウ」と違う点は？

バクスミーとグルカゴン「イトウ」は、同じグルカゴンの製剤です。^{3）, 9）}

バクスミーは鼻腔から吸収されるのに対し、グルカゴン「イトウ」は筋注または静脈内に投与します。^{3）, 9）}

また、バクスミーは室温保管可能ですが、グルカゴン「イトウ」は遮光・冷所保存です。^{3）, 9）}
持ち歩くならバクスミーのほうが手軽ですね。

あと、投与も楽です。
グルカゴン「イトウ」は粉末製剤なので、使うときに看護者が溶解・調製して投与する必要がありました。^9）
一方、バクスミーは調製不要なので、手技に慣れていない人でも投与しやすいと思います。

なお、効果は同じくらいです。
国内第3相試験にてバクスミー3mgとグルカゴン注射剤1mg筋注を比較した結果、いずれも100％が治療成功しました。^3）
また、治療が成功するまでの時間は、それぞれバクスミーが12.0分、グルカゴン注射液が11.0分でした。^3）
※使われたグルカゴン注射液が、グルカゴン「イトウ」かは不明

注意しておきたいことは？

注意すべき有害事象（RMP）

治療不成功につながる不適正使用

バクスミーは救急処置で使われる薬剤です。
よって、適正に使用されな合った場合は重大な影響を及ぼしうるとして^4）、重要な潜在的リスクに設定されました。

添付文書には以下のように記載。

【添付文書記載事項】
8. 重要な基本的注意：
8.1 患者及びその看護者（家族等）が対処できるように、投与法及び保管方法について十分指導すること。また、低血糖に関する注意についても十分徹底させること。

8.2 低血糖を生じた患者に本剤を投与しても、意識レベルの低下等の低血糖症状が改善しない場合は、直ちに、ブドウ糖等を静脈内投与するなど適切な処置を行うこと。本剤の繰り返し投与によるグルコース濃度上昇作用の増大は認められていない1) ため、本剤又は他のグルカゴン製剤の追加投与は行わないこと。なお、回復した場合でも糖質投与を行うことが望ましい。

8.3 本剤投与で意識レベルが一時回復しても、低血糖の再発や遷延により、めまい、ふらつき、意識障害を起こすことがあるので、高所作業、自動車の運転等危険を伴う機械を操作する際には注意させること。

14. 適用上の注意（抜粋）：
14.1 薬剤交付時の注意
14.1.1 患者又は看護者（家族等）に添付の取扱説明書にしたがって、使用方法を指導すること。
14.1.2 本剤は防湿のため黄色の容器に包装されているので、投与直前に包装用フィルムを開封すること。

日本人小児での使用

日本人小児を対象とした国内臨床試験は実施されていません。
バクスミーは小児にも使用される可能性があることから^4）、重要な不足情報に設定されました。

添付文書には以下のように記載。

【添付文書記載事項】
9. 特定の背景を有する患者に関する注意（抜粋）：
9.7 小児等
小児等を対象とした国内臨床試験及び4歳未満の小児等を対象とした国内外臨床試験は実施していない。

まとめ

本剤投与が有用な患者像

実際、患者さんの意識が無くないぞ！というときに、あわてずにグルカゴン注射液を調製して筋注するって厳しいと思うんですよね…私は無理だ…。

そんな背景もあって、1型糖尿病患者がグルカゴン注射液を保っている割合は15.9％、そのうち実際使った患者は6.0％だったそうです。^2）

また、医師の側もあまり処方経験がなく、処方したことのある医師は糖尿病内分泌内科医で28％、小児科医で24％と報告されています。^2）

米国の1型糖尿病患者の保有率が49.3％、英国小児1型糖尿病患者は85％であることを考えると、日本でグルカゴン製剤はまだまだ普及していないと考えられています。^2）

なので、投与が簡単で注射と同じくらいの効き目があるバクスミーが普及することで、患者がより速く救急処置を受けられるようになるのではないかと期待しています。
個人的には、患者（看護者）が携帯する分は、全部バクスミーに切替えでも良いと思う。

患者さんが意識を失う前なら、ブドウ糖液を口に注ぎ込んだほうが良いと思いますが、意識を失った後にできることって限られてますからね…無理に飲ませると誤嚥になっちゃうし。

糖尿病界のエピペンとして（この言い回し好き）、お守り代わりに持っていても良いのかなと思います。